神奈川県の社会福祉法人 慈湧会 緑の家は地域に根付いた障害者支援を行っております。生活介護,日中一時支援,共同生活介護

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短期入所仮予約申込みフォーム

こちらの「仮予約フォーム」は、当法人の短期入所みどりと契約されている利用者様専用です
(未契約の方で、見学やご利用希望があれは、046-257-3539 にご連絡ください)
仮予約のご希望なので、確定のお知らせは別途下記の連絡先にいたします

 


 

■受給者証番号 (必須) ※10桁の数字です


■利用される方のお名前 (必須)


■利用希望日 ※2ヶ月以内の希望宿泊日をお知らせください。入力例) 2018/07/07 (半角数字)

希望日①

希望日②

希望日③

他に連絡事項があればお知らせください


■目的 ※お選びください。その他の場合はご記入願います
体験利用レスパイト緊急(家族の入院等)その他

※その他の場合はご記入願います


■連絡先 ※連絡のつく方法を、最低ひとつお知らせください

電話

FAX

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